富源东源金发煤业有限公司金发煤矿（以下简称金发煤矿）1910综采工作面发生一起机电事故，造成1人遇难，直接经济损失260.0165万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查解决的方法》等法律和法规和有关法律法规，2024 年8 月8 日，由国家矿山安全监察局云南局牵头，会同曲靖市能源局，富源县公安局、应急管理局、能源局、总工会等部门组成富源东源金发煤业有限公司“8·7”一般机电事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请了富源县纪委监委派员介入，对此次事故进行调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、调查取证、分析论证，查明了事故经过、原因、人员受伤或死亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理解决的建议，并针对事故原因及暴露出的明显问题，提出了防范和整改措施建议。
1、云南省煤炭产业集团有限公司。云南省煤炭产业集团有限公司（以下简称云煤集团）成立于2019 年7 月1 日，省属国有重点企业，统一社会信用代码 91530000MA6VWXP88G，法定代表人胡某。
2、富源东源金发煤业有限公司。富源东源金发煤业有限公司成立于 2012 年 7 月 27 日，隶属于云煤集团，统一社会信用代码44C，法定代表人李某好，下属1 处煤矿即金发煤矿。
金发煤矿位于曲靖市富源县竹园镇糯木村，属正常生产矿井，核定生产能力 30 万吨/年，证照齐全有效。煤矿采矿许可证号C0035528，有效期至2029 年2 月10 日；安全生产许可证号（滇）MK安许证字〔20230008〕，有效期至2026年3月 1 日，安全生产标准化等级为二级。矿区面积1.3037km2，工业储量 1774.68 万吨，可采储量 855.65 万吨。现开采C8、C9煤层，均为近水平煤层、全区稳定可采，C8煤层平均煤厚1.57m，C9煤层平均煤厚 3.07m。该矿为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型中等，C8、C9煤层均为不易自燃（Ⅲ类）、煤尘无爆炸性。2024年6月13日，金发煤矿因存在重大事故隐患被责令停产整顿，事故发生前尚未批准恢复生产。2024 年 6 月 16 日，金发煤矿编制了《停产整顿工作方案》并向云煤集团提交了请示。2024 年6 月18日，云煤集团印发《关于富源东源金发煤业有限公司停产整顿工作方案的批复》，同意金发煤矿按照《停产整顿工作方案》开展整顿工作。
2、机构设置及人员配备情况公司配有党总支书记、董事长1 人，党总支副书记、工会主席 1 人，总经理（矿长）1 人，常务副总经理、总工程师1人，分管安全、生产、机电、经营副总经理（副矿长）各1 人；配有采掘、通风、地测副总工程师各 1 人，安全、防突、机电副总工程师各 2 人，其中采掘副总工程师由生产技术管理部部长兼任，通风副总工程师由通风防突管理部部长兼任，地测副总工程师生产技术管理部副部长兼任，一名安全副总工程师由安全环保管理部部长兼任。煤矿设有安全环保管理部（安全培训办公室）、生产技术管理部、通风防突管理部、机电运输管理部、调度信息指挥中心（应急指挥中心）、党群与人力资源管理部、资产财务部、经营管理部、行政办公室 9 个职能部门；设有综采队、综掘队、机电运输队、通防队、检修队 5 个生产连队；在册职工449人，井下劳动组织形式为“三八制”。
（1）开拓系统。矿井采用斜井开拓，布置有主斜井、副斜井、辅助进风井、南翼风井 4 个井筒；划分为一个水平（+1760m水平）、一个采区开采，井下布置有 1910 综采工作面（调整综采液压支架）、1807 开切眼综掘工作面（停掘）、1807 机运巷综掘工作面（停掘）。
（2）通风系统。矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式，南翼风井安装 2 台FBCDZN0.28/2×400 型防爆轴流式主要通风机，担负全矿井通风任务。
（3）供电系统。矿井采用双回路供电，Ⅰ回路线kVⅠ段母线，Ⅱ回路线kVⅠ段母线）提升运输系统。矿井主要运输系统采用带式输送机连续运输，采掘工作面的原煤通过皮带连续运输至主斜井煤仓，经主斜井皮带运输至地面储煤场；副斜井采用JK-2×1.5P型矿井提升机提升运输设备材料及矸石，主斜井安装1 台RJY37-17/800型架空乘人装置运送人员。
（5）排水系统。矿井采用一级机械排水，在+1760m水平设有主排水系统，设主、副水仓和水泵房。水泵房安装3 台MD155-30×7P型离心泵，1 台工作、1 台备用、1 台检修。
（6）瓦斯抽采系统。煤矿建有地面瓦斯抽放泵站，安装了高、低负压瓦斯抽采系统各一套。
（7）安全监测监控系统。矿井安装一套KJ101X（A）型安全监控系统，一套KJ1692J型人员位置监测系统，一套KXT23型应急广播系统，一套KTJ129（A）-5X型有线调度通信系统，一套海康威视DS-8864N-R16 型视频监控系统。
（8）其他系统。煤矿地面建有1 座300m3消防水池和1座200m3生产水池兼消防备用水池，采用DN75 管道敷设至各采掘工作面、带式输送机巷道等地点，为井下提供生产和消防、防尘供水；建有压风机房，配备空气压缩机 4 台，为井下各作业点供风。
事故发生在金发煤矿 1910 综采工作面18#液压支架护帮板与煤壁侧单体液压支柱之间，该支架距1910 综采工作面机运巷24m。1910 综采工作面布置在C9煤层，煤层平均倾角8°，平均厚度2.9m，采用走向长壁后退式采煤法，综合机械化采煤工艺，自然垮落法管理顶板。该工作面走向长629m，倾向长143m，安装了97架ZY6000/19.5/42 型液压支架，最大控顶距为4.6m，最小控顶距为 4.0m，采煤机型号为MG300/700-WD，刮板型号为SGZ-764/500，于 2024 年 4 月 11 日开始回采，至事故发生时已回采44m，工作面推进过程中遇断层，受顶板破碎、煤层起伏变化大等因素影响，1910 综采工作面液压支架出现严重钻底、倒架现象。
现场勘查时，1910 综采工作面顶板破碎，部分地段出现片帮、漏顶，15#至 28#综采液压支架出现不同程度咬架、倒架情况；18#、19#、20#支架前方煤壁侧已进行人工开帮，开帮区域宽1.8m，采用3 排“φ21.6×8m锚索+16#槽钢+菱形网+单体柱”联合支护方式提前控制支架前方顶板；18#液压支架向下顺槽方向倾斜约3°，护帮板未完全打开，和垂直方向夹角 43°，抵着支护开帮区域的3棵单体液压支柱，支架护帮板下方煤堆上有一把十字镐；17#综采液压支架下方刮板输送机中部槽内留有一块矸石（长约0.4m、宽约0.3m、厚约 0.2m），重约 20kg，据当班现场作业人员指认，该块矸石即李某应（遇难人员）撬落的矸石。被撬落矸石、18#液压支架护帮板外侧以及 1 棵抵着护帮板的单体液压支柱上均有明显血迹。
1、安全风险管控情况。金发煤矿建立了安全风险分级管控制度。2024 年 6 月 18 日，金发煤矿组织并且开展1910 综采工作面调架期间安全风险辨识，共辨识出各类安全风险11 项，未辨识出护帮板挤压伤人的安全风险。针对 1910 综采工作面顶板破碎、漏顶的安全风险，未采取比较有效措施予以管控。
2.安全教育培训情况。2024 年2 月18 日至27 日，煤矿开展复工复产前安全教育培训。2024 年4 月25 日，煤矿组织对ZY6000/19.5/42 型液压支架操作进行培训，综采队38 人参加，培训未覆盖综采队全体人员，且培训效果差。2024 年7 月14日，煤矿综采队副队长兼采煤技术员李某应编制了《1910 综采工作面调架技术方案》并组织了学习宣贯，综采队48 人参加。在调架过程中，由于 1910 综采工作面顶板破碎，金发煤矿研究决定先进行人工开帮后扶正支架。2024 年 7 月21 日，李某应编制了《1910综采工作面人工开帮安全技术措施》并组织了学习宣贯，综采队50人参加。
3.综采设施安全管理情况。1910 综采工作面综采设备由金发煤矿综采队负责直接管理。
云煤集团向金发煤矿派驻 3 名驻矿安监员，其中组长由金发煤矿安全副总工程师郭某刚兼任，1 名组员由生产技术部防治水技术员周某福兼任，另 1 名组员为郑某元。实际上，2 名兼职驻矿安监员均未履行监管职责。
云煤集团在曲靖设安全巡查组，配备安全巡查人员14名，组长张建富，负责对曲靖市辖区内云煤集团所属煤矿开展安全管理，督促落实上级各项决策部署。2024 年，安全巡查组对金发煤矿开展安全检（巡）查 14 次，查出隐患139 条，其中1910综采工作面隐患 29 条。
2024 年 7 月 26 日，云煤集团向金发煤矿发送了《关于金发煤矿 1910 综采工作面液压支架调整工作的提醒函》，提出金发煤矿现回采的 1910 综采工作面呈现顶板破碎、底板松软的明显特征，综采液压支架未能有效支撑顶板，18#至28#支架出现严重的钻底、倒架情况，存在漏顶、埋架的安全风险，已威胁回采期间作业人员的安全，并提出工作要求，金发煤矿及曲靖安全巡查组未督促落实到位。
2024 年，曲靖市能源局按照监管计划对金发煤矿开展安全检查 3 次，查出各类事故隐患 39 条，其中顶板方面隐患8条。
2024 年 8 月 7 日早班，当班井下作业人员84 人，主要开展1910 综采工作面调架、1910 机运巷改扩、1910 回风巷卧底等工作，带班矿领导为地测副总工程师蒋某彦，党总支副书记、工会主席王某双按照云煤集团内部规定入井跟班。其中，综采队早班17人入井，8 时 50 分左右到达工作面后，跟班副队长聂某堂进行了现场分工，安排史某荣（班长）、起某富、杨某志3 人对16#至30#支架前部的单体液压支柱进行前移，胥某江、叶某祥等5人在1910综采工作面刮板输送机机头处卧底，安排副队长兼技术员李某应（遇难者）到 1910 综采工作面机运巷顺槽开刮板输送机。李某应未接受工作安排，主动到 18#液压支架处指挥工人作业。
9 时左右，王某双、蒋某彦一起到达1910 综采工作面开展安全巡查、检查，并向李某应了解当班作业任务及工作量。9时10分，史某荣、起某富、杨某志到 18#液压支架前部挪移单体液压支柱，在移动单体液压支柱后，18#液压支架伸缩梁前部出现了漏顶，李某应叫来有经验的胥某江和叶某祥来帮助支护顶板。9时46分许，顶板支护完后，李某应发现 18#液压支架护帮板与工作面单体液压支柱间卡有一块矸石（长 0.4m、宽0.3m、厚0.2m），便站在夹角处用十字镐处理矸石，矸石掉落，18#液压支架护帮板自动向前抬起，将李某应头部挤在护帮板与前方的单体柱之间，导致事故发生。
事故发生后，王某双、蒋某彦立即组织现场作业人员史某荣、杨某志、叶某祥等人开展施救，杨某志操作18#液压支架操作把手将护帮板收回，史某荣、叶某祥等将李某应救出，并使用现场制作的简易担架运送出井。10 时 07 分，救援人员在1910材料辅运石门交岔口处，与入井救援的生产副矿长杨某昌、采掘副总工程师董某俊及兼职救护队队员相遇。10 时39 分，救援人员将李某应运送到地面，经竹园镇卫生院医生对伤员进行紧急抢救后，随即送往富源县人民医院。12 时 35 分，经抢救无效死亡。
9 时 54 分，王某双向调度室报告了事故信息。9 时55分，调度室向矿长杨四友等报告了事故情况。10 时45 分，煤矿向曲靖市能源局报告了事故情况。
事故发生后，金发煤矿依照国家和云南省有关法律法规，积极稳妥开展善后处理工作，目前矿区社会秩序稳定。
事故发生后，金发煤矿第一时间启动应急预案，有序组织并且开展事故应急处置，迅速组织井下作业人员撤离。富源县人民政府、曲靖市能源局接到事故报告后，立即派员赶赴事故现场，按规定报送了事故信息。
作业人员站在综采液压支架护帮板与单体液压支柱之间，违章处理冒落在护帮板前的矸石，矸石掉落后护帮板自动向前弹起，挤伤作业人员头部导致事故发生。
1、现场安全管理不到位。煤矿反“三违”不力，技术管理人员带头违章作业；当班队干、跟班、带班矿领导安全巡查检查不严不细，未及时有效地发现并制止违章作业行为。
2、风险管控有漏洞。煤矿开展1910 综采工作面调架作业风险研判不全面，未辨识出护帮板挤压伤人的安全风险；安全管控不到位，事故地点片帮漏顶问题突出。
3、技术管理有差距。《1910 综采工作面调架技术方案》编制内容不全面，未针对支架钻定措施，未明确调架作业处理活矸危岩的方法，作业人员均不掌握调架工作要领，作业过程中多次出现调完又倒等情况。
4、安全培训有差距。煤矿未建立安全管理人员教育培训制度，对新装备操作使用培训不到位，煤矿首次使用大采高综采液压支架，未加强作业人员实操培训，综采液压支架管理不到位，支架在静止状态下操作阀手未归至“零”位。
5、安全管理人员配备不足。金发煤矿任命的安全、地测、采掘副总工程师均由相关科室负责人兼任。
6、上级公司安全管理有差距。2 名驻矿安监员由本矿安全管理人员兼任，不能履行驻矿安全监管职责。云煤集团曲靖巡查组未督促金发煤矿认真落实《云南省煤炭产业集团有限公司关于金发煤矿 1910 综采工作面液压支架调整工作的提醒函》；集团公司下属金城煤矿“7·30”事故后，督促金发煤矿汲取事故教训不到位。
李某应（事故遇难者），金发煤矿综采队副队长兼采煤技术员。未认线 综采工作面调架技术方案》，违章进入危险区域处理顶板落矸，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。
1、聂某堂，党员，金发煤矿综采队副队长（事故当班跟班副队长），负责协助综采队队长做好安全生产工作及当班安全管理工作。未认真履行职责，未及时有效地发现并制止违章行为，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项1的规定，建议给予警告、并处0.8万元罚款。
2、张某，党员，金发煤矿综采队队长，全面负责综采队安全管理工作。未认线 综采工作面调架期间安全风险管控不到位，督促综采队其他管理人员认真履职有差距，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告、并处1万元罚款。
3、李某春，党员，金发煤矿安全副总工程师兼安全环保管理部部长，负责煤矿安全管理和安全培训工作。未认真履行职责，组织并且开展反“三违”不力，安全教育培训有差距，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告、并处0.8 万元罚款。
4、董某俊，党员，金发煤矿采掘副总工程师兼生产技术管理部部长，负责煤矿采掘技术管理工作。未认线 综采工作面调架技术方案》审查把关不严，对本次事故发生负有重要责任。依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告、并处0.8 万元罚款。
5、郭某刚，党员，金发煤矿安全副总工程师兼驻矿监管组组长，负责协助安全副矿长及总工程师开展安全教育培训和安全技术管理工作，同时负责驻矿安全监管工作。未实际履行驻矿安全监管职责，组织并且开展安全教育培训有差距，对新装备操作使用培训不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告、并处 1 万元罚款。
6、蒋某彦，金发煤矿地测副总工程师兼生产技术管理部副部长，事故当班井下带班矿领导。未认真履行职责，下井带班期间安全巡查检查不严不细，未及时有效地发现并制止作业人员的违章行为，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条2的规定，建议暂停其安全生产知识与管理能力考核合格证 10 日，并处上一年年收入（8.8241 万元）百分之三十（2.6472万元）的罚款。
7、杨某昌，党员，金发煤矿生产副矿长，负责协助矿长抓好安全生产工作。未认真履行职责，未督促综采队加强安全管理，督促落实《关于金发煤矿 1910 综采工作面液压支架调整工作的提醒函》不到位，1910 综采工作面顶板管理及综采液压支架管理不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识与管理能力考核合格证 10 日，并处上一年年收入（14.747 万元）百分之三十（4.4241 万元）的罚款。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项3的规定，建议给予政务警告处分。
8、管某赋，党员，金发煤矿安全副矿长，负责协助矿长抓好煤矿安全管理工作。未认真履行职责，组织并且开展反“三违”不力，风险研判不到位，安全教育培训有差距，督促落实《关于金发煤矿 1910 综采工作面液压支架调整工作的提醒函》不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识与管理能力考核合格证 10 日，并处上一年年收入（14.819 万元）百分之三十（4.4457万元）的罚款。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予政务警告处分。
9、蒋某飞，金发煤矿总工程师，全面负责煤矿技术管理工作。未认线 综采工作面调架技术方案》审核把关不严，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识与管理能力考核合格证 10 日，并处上一年年收入（14.772 万元）百分之二十（2.9544 万元）的罚款。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予政务警告处分。
10、王某双，党员，金发煤矿党总支副书记、工会主席，事故当班跟班矿领导，负责跟班期间煤矿井下安全管理工作。未认真履行岗位工作职责，跟班期间对井下安全疏于管理，未及时有效地发现并制止作业人员的违章行为，对事故发生负有领导责任。建议给予诫勉问责。
11、杨某友，党员，金发煤矿总经理（矿长），全面负责煤矿安全生产及行政管理工作。未认真履行岗位工作职责，督促、检查煤矿安全生产工作不到位，督促整改事故隐患有差距，安全教育培训效果差，对事故发生负有重要领导责任。依据《煤矿安全生产条例》第六十八条第二款第（一）项4，建议处（上一年年收入 14.523 万元的百分之四十）5.8902 万元的罚款。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予政务警告处分。
12、李某好，党员，金发煤矿党总支书记、董事长、法定代表人，全面负责煤矿党建及安全生产工作。未认真履行岗位工作职责，履行职责有差距，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《煤矿安全生产条例》第六十八条第二款第（一）项，建议处（上一年年收入18.29万元的百分之四十）7.316 万元的罚款。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予政务警告处分。
13、张某富，党员，云煤集团驻曲靖安全巡查组组长。履行安全巡查、检查责任不到位，未督促金发煤矿认真落实《云南省煤炭产业集团有限公司关于金发煤矿1910 综采工作面液压支架调整工作的提醒函》，未督促金发煤矿深刻汲取金城煤矿“7·30”顶板事故教训，对事故发生负有重要领导责任。建议与金城煤矿“7·30”顶板事故一并处理，给予其政务警告处分。
富源县东源金发煤业有限公司，未认真落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任。依据《煤矿安全生产条例》第六十七条第一款第（一）项5的规定，建议对其处70 万元罚款。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款6的规定，建议由颁发证照的部门暂扣安全生产许可证。依据《煤矿安全生产标准化管理体系考核定级办法（试行）》第十一条第（二）项7的规定，建议降低其安全生产标准化等级。
依据《国务院安全生产委员会印发 关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施 的通知》（安委〔2024〕1 号），由曲靖市能源局督促金发煤矿落实停产整顿措施，未经验收合格不得恢复生产。
（一）深刻汲取教训，切实加强安全管理。云煤集团和金发煤矿要深刻反思事故教训,强化安全生产管理,加强职工安全教育培训和新工艺、新技术、新装备操作技能培训，教育职工遵守安全规章制度,熟练掌握岗位安全操作技能,逐步的提升职工责质和安全意识，增强职工自保和互保能力，加大反“三违”力度，杜绝违章作业行为。云煤集团要定期研判安全风险，针对所属煤矿正在进行的高风险作业环节要加强管控力度，派员进行现场盯守。
（二）严格落实安全生产责任制。金发煤矿要健全完善全员安全生产责任制，做到每项工作都有责任人负责监督管理，形成从上到下层层负责的模式，消除安全管理上的漏洞。云煤集团曲靖巡查组要认真落实安全巡查、检查责任，督促辖区煤矿认真贯彻落实云煤集团及各级安全监管监察部门提出的安全生产各项要求，确保压力传导到位、措施落实到位。云煤集团要督促所属煤矿配齐配强安全管理人员，副总工程师不得兼任部（科、室）负责人；要加强驻矿安全监管，驻矿安监员不得由本矿职工兼任，切实履职职责、发挥作用。
（三）加强煤矿安全技术管理。云煤集团要加强“三软”煤层顶板管理技术攻关，所属煤矿综采工作面过断层、过地质构造带时要加强现场指导。要指导督促下属煤矿企业加强安全技术管理，严把各类安全技术措施制定关、审批关、执行关，结合实际制定完善相关制度，确保安全技术措施科学编制、落实到位。
（四）加强属地安全监督管理力度。曲靖市能源局要认真落实属地安全监管责任，组织全市煤矿企业结合近期煤矿事故开展一次警示教育活动，举一反三深刻汲取教训，严防重蹈覆辙；逐步加强安全监管执法力度，保持“打非治违”高压态势；压实企业安全生产主体责任，督促煤矿企业加强综采工作面的安全管理，健全完善并严格落实“一面一策”安全风险管控措施，及时消除事故隐患，有效防范和遏制生产安全事故。
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